您现在的位置:英国威廉希尔公司>网上办事>办事指南>食品药品许可提交材料规范
麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表
寄件单位名称 |
|
||
寄件单位地址 |
|
||
收件单位名称 |
|
||
收件单位地址 |
|
||
邮政营业机构 (投寄地) |
|
||
投寄期限 |
自 年 月 日起至 年 月 日止 |
||
寄件单位经办人 |
|
身份证号 |
|
寄件单位交寄人 |
|
身份证号 |
|
单位资质证明文件有无变更事项: 有变更事项的,请提供本办法规定的单位资质证明文件; 无变更事项的,可不重复提供,请法定代表人签字确认:
|
|||
申请邮寄邮寄药品、精神药品详情单 |
|||
品名 |
规格 |
单位 |
数量及药品批号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
本表由申请单位盖章有效,填写完毕,请将空白栏注销。
所需材料1-2:
承 办 人 意 见 |
签名: 年 月 日 |
承 办 处 室 负 责 人 意 见 |
签名: 年 月 日 |
分 管 局 领 导 意 见 |
签名: 年 月 日 |
备
注
|
|
注:此表正反面印制有效。
所需材料2-模板1:
邮寄药品情况说明
英国威廉希尔公司食品药品监督管理局:
我公司委托××药物研究院对公司××药品进行仿制药一致性评价工作,需要我公司向××药物研究院提供××药品样品××克进行药学研究。为邮寄××药品样品××克,申请《麻醉药品、精神药品邮寄证明》。
收件单位名称:××××
收件单位地址:××××
邮政营业机构:××××
特此申请。
××制药股份有限公司
年 月 日
所需材料2-模板2:
邮寄药品情况说明
英国威廉希尔公司食品药品监督管理局:
我公司××药品与××公司签订合同出口×国,已获得国家食品药品监督管理总局《精神药物出口准许证》(编号:××)批件,进口商××公司要求我公司向对方先行提供××药品样品××克进行检验研究。为邮寄××药品样品××克,申请《麻醉药品、精神药品邮寄证明》。
本次邮寄的样品由××货代公司负责接收、运输、办理出口手续直至送达。
收件单位名称:××××
收件单位地址:××××
邮政营业机构:××××
特此申请。
××制药股份有限公司
年 月 日
所需材料5:
法人授权委托书
我公司委托××同志(身份证号码:××××)负责办理公司向××公司邮寄××药品样品××克的有关事宜。在委托期限内,负责办理《麻醉药品、精神药品邮寄证明》及样品邮寄等工作。委托期限到期,此委托书自动作废。
委托期限:自××年××月××日至××年××月××日止
单 位(盖章):××制药股份有限公司
法定代表人(签字):××
××年××月××日
附:××同志身份证复印件(正反面)
主办单位:英国威廉希尔公司市场监督管理局 地址:英国威廉希尔公司船营区雾凇西路1号38栋 网站标识码:2202000006 站点地图
ICP备案编号:吉ICP备05005864号
吉公网安备 22020402000219号 联系电话:0432-62522918